home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Scientific Assembly 2001: Chicago / Scientific Assembly 2001: Chicago.iso / pc / data / results.txt < prev    next >
Text File  |  2002-01-02  |  5KB  |  186 lines
  1. The last printed page is a summary of your CME Quiz results for Selected Presentations from Scientific Assembly 
  2. 2001. Please mail this with the application form, $15 payment and survey questions to the American College of 
  3. Emergency Physicians. See below for complete details.
  4.  
  5.  
  6. To receive your 10* hours of both AMA Category 1 and ACEP Category I CME credit, please do the following:
  7.  
  8. *Please note: This product was originally intended to provide 12 hours of ACEP 
  9. Category I CME credit. One 2-hour lecture, however, had to be deleted during 
  10. production, thus the hours of credit had to be reduced from 12 to 10.
  11.  
  12. 1) Attach a check for $15 payable to ACEP.
  13. 2) Complete the application form below.
  14. 3) If you are using a credit card to pay the $15 fee, complete this form also.
  15. 4) Answer the 12 evaluation questions about this CME product.
  16. 5) Mail or fax the Quiz Results statement, application form, credit card information and the 12 product evaluation 
  17. responses to:
  18.  
  19. American College of Emergency Physicians
  20. Customer Service Department
  21. PO Box 619911
  22. Dallas TX 75261-9911
  23. Or FAX to 972-580-2816
  24.  
  25.  
  26. CME Credit Application Form
  27.  
  28. Please provide a return address so we can mail your CME certificate notification.
  29.  
  30. Name:_________________________________________________________________________
  31.  
  32. Address:_______________________________________________________________________
  33.  
  34. City:__________________________________________________________________________
  35.  
  36. State or Prov:___________________________________________________________________
  37.  
  38. Country:________________________________________Zip Code:_______________________
  39.  
  40. Telephone (please include area code):________________________________________________
  41.  
  42. Facsimile (please include area code):________________________________________________
  43.  
  44. ACEP Member__________, I.D.#____________________, Non-member __________________
  45.  
  46.  
  47.  
  48. Credit Card Information:
  49.  
  50. Please bill my . . . (circle one)        Visa    MasterCard    American Express
  51.  
  52. Card #:________________________________________________________________________
  53.  
  54. Expiration date:_________________________________________________________________
  55.  
  56. Name as it appears on card:________________________________________________________
  57.  
  58. Your Zip Code (Required by Credit Card Companies):__________________________________
  59.  
  60.  
  61. Signature:_____________________________________________________________________
  62.  
  63. Member__________ Non-Member__________
  64.  
  65. Telephone (please include area code):________________________________________________
  66.  
  67. Facsimile (please include area code):________________________________________________
  68.  
  69. This is my . . . (circle one)        Home        Hospital        Business
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74. Product Evaluation Form
  75.  
  76. Please let us know what you think of this software product by answering the following questions.
  77.  
  78. 1) I found the multimedia format of the CME product reasonably easy to use.
  79. _____Strongly Agree
  80. _____Agree
  81. _____Disagree
  82. _____Strongly Disagree
  83.  
  84. Comments:
  85.  
  86.  
  87.  
  88.  
  89. 2) I found the technical assistance available to me over the telephone appropriate in assisting me in 
  90. operating this software on my computer.
  91. _____Strongly Agree
  92. _____Agree
  93. _____Disagree
  94. _____Strongly Disagree
  95.  
  96. Comments:
  97.  
  98.  
  99.  
  100.  
  101. 3) I like this self-paced format for gaining CME course content and credit.
  102. _____Strongly Agree
  103. _____Agree
  104. _____Disagree
  105. _____Strongly Disagree
  106.  
  107. Comments:
  108.  
  109.  
  110.  
  111.  
  112. 4) The stated learning objectives for each presentation were met.
  113. _____Strongly Agree
  114. _____Agree
  115. _____Disagree
  116. _____Strongly Disagree
  117.  
  118. Comments:
  119.  
  120.  
  121.  
  122.  
  123. 5) I found the content level of these presentations appropriate for my CME needs.
  124. _____Strongly Agree
  125. _____Agree
  126. _____Disagree
  127. _____Strongly Disagree
  128.  
  129. Comments:
  130.  
  131.  
  132.  
  133.  
  134. 6) The CME questions were fully answered by the material presented.
  135. _____Strongly Agree
  136. _____Agree
  137. _____Disagree
  138. _____Strongly Disagree
  139.  
  140. Comments:
  141.  
  142.  
  143.  
  144.  
  145. 7) "Selected Presentations from Scientific Assembly" contributed to a change in my practice.
  146. _____Strongly Agree
  147. _____Agree
  148. _____Disagree
  149. _____Strongly Disagree
  150.  
  151.     Comments:
  152.  
  153.  
  154.  
  155.  
  156. 8) If additional CME courses on CD-ROM become available, I would consider purchasing this type of 
  157. product in the future.
  158. _____Strongly Agree
  159. _____Agree
  160. _____Disagree
  161. _____Strongly Disagree
  162.  
  163. Comments:
  164.  
  165.  
  166.  
  167.  
  168. 9) Are you an ACEP Fellow?
  169. _____Yes    _____No
  170.  
  171. 10) What is your sex?
  172. _____Male    _____Female
  173.  
  174.  
  175. 11) Age:__________
  176.  
  177.  
  178. 12) If you have ideas for improvements or for topics, please write them here:
  179.  
  180.  
  181.  
  182.  
  183.  
  184. Thank you for completing these questions.
  185.  
  186.